Трансплантация печени - показания
Декомпенсированный цирроз печени
Большинству пациентов необходима трансплантация печени в связи с наличием декомпенсированного цирроза печени. Причины, способствующие его возникновению, очень разнообразны. Чаще всего это хронические вирусные заболевания печени, такие как вирусный гепатит С, гепатит В или гепатит В+D. Другие вирусы лишь в очень редких исключительных случаях приводят к развитию цирроза печени. Относительно часто, к развитию цирроза печени, к сожалению, в нашем обществе приводит алкоголь. Женщинам достаточно уже 20 гр алкоголя в сутки (это соответствует 1 стакану вина в сутки), мужчинам - 40 гр алкоголя в сутки (это эквивалентно чуть меньше 1 литра пива в сутки). Конечно не у каждого человека, употребляющего это количество алкоголя, развивается повреждение печени. Также к циррозу часто приводят аутоиммунные заболевания печени. К ним относятся аутоиммунный гепатит, который, как правило, в течение многих лет может стабилизироваться с помощью кортизона и азатиоприна или другими медикаментозными препаратами. Чаще в трансплантации печени нуждаются пациенты с первичным билиарным циррозом печени, который, как правило, поражает пожилых женщин, или первично склерозирующий холангит (ПСХ), который, как правило, встречается у молодых мужчин. Первичный склерозирующий холангит часто сочетается с хроническим воспалительным заболеванием кишечника, особенно часто с язвенным колитом. ПСХ поражает в основном желчные протоки, которые, как видно из названия, склерозируются и становятся неравномерными. За счет отсутствия оттока желчи возникает воспаление желчных протоков (холангит) с рецидивирующими эпизодами лихорадки и пожелтением кожных протоков (желтухой).
Другие более редкие заболевания, такие как болезни накопления: заболевание, обусловленное накоплением железа (гемохроматоз), заболевание, обусловленное накоплением меди (болезнь Вильсона), недостаток альфа1-антитрипсина и другие, могут вызывать цирроз печени. Трансплантация печени, как правило, необходима при далеко зашедшем циррозе печени, если у пациента снова и снова возникают кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или скапливается в животе жидкость, не поддающаяся более медикаментозной терапии, (асцит) (терапевтически рефрактерный асцит) или все чаще возникающая печеночная кома (печеночная энцефалопатия). Дополнительно к этим клиническим проявлениям функция печени должна быть отчетливо снижена.
Показания к трансплантации печени при наличии опухолей печени
У пациентов с циррозом печени, особенно на фоне вирусной инфекции, а также на фоне других причин, имеется высокий риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Риск очень высок и равен примерно 2% в год. Рекомендовано проведение регулярных профилактических обследований с определением уровня АФП (альфа-фетопротеина) и с визуализацией печени (например, ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонансная томографи (МРТ).
В случае наличия гепатоцеллюлярная карцинома маленьких размеров трансплантация печени дает шанс на излечение. Другие методы лечения гепатоцеллюлярной карциномы, такие как химиоэмболизация (ЧКХЭ), абляция очагов или медикаментозная терапия, например, сорафенибом (нексавар®), напротив, менее эффективны. Операция (резекция) гепатоцеллюлярной карциномы при наличии цирроза печени часто невозможна и имеет высокий риск возникновения в последующем вновь рака печени. Только у пациентов без цирроза печени операция дает шанс на выздоровление. Кроме рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в печени бывают и другие злокачественные опухоли. Гормонпродуцирующие опухоли (так называемые эндокринные опухоли) могут также лечиться путем трансплантации печени, если опухолевое заболевание касается лишь печени, другая опухоль в организме может быть удалена.
При так называемом раке желчных протоков (холангиоцеллюллярной карциноме), которая, к сожалению, встречается особенно часто у пациентов с первично склерозирующим холангитом, риск того, что опухоль после трансплантации печени возникнет вновь, очень высок. Только в редких исключительных случаях, когда опухоль еще очень маленькая и может быть предварительно успешно пролечена химиотерапией и локальным облучением, можно поднять вопрос о трансплантации печени.
Метастазы опухоли в печень, которая располагается или располагалась первично в другом органе, как, например, метастазы рака кишки, не могут быть излечены трансплантацией, так как в этом случае опухолевые клетки существуют уже во всем теле.
Острая печеночная недостаточность. Показание к трансплантации печени.
Острая печеночная недостаточность – это стремительно прогрессирующее заболевание, при котором в течение нескольких дней печень полностью перестает работать. Как правило, пациенты из полного здоровья превращаются в больных с тошнотой, рвотой и иногда лихорадкой. В течение нескольких часов и дней развиваются печеночная кома и печеночная недостаточность. Экстренная трансплантация необходима в этом случае для спасения пациента. Так называемые методы заместительной терапии печени или печеночный диализ могут стабилизировать пациентов в большинстве случае только на несколько часов.
Причиной острой печеночной недостаточности могут быть как вирусы, так и медикаменты, ядовитые грибы, обструкция сосудов печени (синдром Бадда-Киари) или другие заболевания.
Трансплантация печени – операция
При трансплантации печени реципиенту всегда удаляют всю печень, за исключением небольшого количества заболеваний обмена веществ. Иностранный пациент (не гражданин Евросоюза) может получить донорский орган (долю печени от живого донора) только от члена семьи. Донор должен иметь совместимость по группе крови и тканевую совместимость с реципиентом. После операции трансплантации частичные органы вырастают в течение нескольких месяцев до исходных размеров (регенерируются).
Расписание пациента при поступлении на трансплантацию печени –
1 день – анализы, осмотр, консультации со специалистами смежных дисциплин, диагностические исследования. Объем исследований устанавливается в каждом случае индивидуально. На первый прием необходимо принести с собой все медицинские документы из клиник, где лечились ранее.
2 день – диагностическая компьютерная томография
3-4 дни – отдых, свободное время, планирование операции
5 день – день операции
Если без осложнений – 10 дней послеоперационный уход в отделении
Если с осложнениями – недели 3 послеоперационный уход в отделении и еще 2 дополнительные недели амбулаторного наблюдения.
Шенгенская медицинская виза для поездки выдается на 3 месяца и при необходимости легко продлевается.
Профессиональная деятельность пациента может быть возобновлена в зависимости от его состояния с момента трансплантации через 6-12 месяцев.
Трансплантация печени от живого донора. Преимущество перед трансплантацией органов умерших людей.
Трансплантация доли печени от живого донора
– это не только выход из ситуации нехватки органов, но и многочисленные преимущества для пациентов в сравнении с трансплантацией органов умерших людей.
Самым важным преимуществом является оптимальное время трансплантации, которое в соответствии со стадией заболевания реципиента устанавливается индивидуально. Подготовка к операции трансплантации идет планово (не экстренно), заранее приглашаются лучшие члены операционной бригады, хорошо подготавливаются пациент и донор. А как известно, тщательней подготовка – лучше результат! За счет этого пациент с заболеванием печени на момент трансплантации настолько стабилен, что входит в операцию с наименьшим риском. За счет этого развивается меньше осложнений после трансплантации, и больные, перенесшие трансплантацию, быстрее выздоравливают.
Качество органа от живого донора значительно лучше, чем от умершего, не последнюю роль здесь играет оптимальное планирование операций у доноров и реципиентов, также орган не повреждается за счет недостаточного снабжения кислородом ввиду длительного охлаждения для транспортировки. Также при пересадке доли печени от живого донора, донором выступает ближайший член семьи пациента и поэтому донорский орган хорошо приживается благодаря близкой совместимости.
Как протекает донорская операция?
Печень состоит из 8 сегментов, которые хирург может трансплантировать по отдельности или определенными группами (смотри рис.1). При донорстве для ребенка, как правило, трансплантируется II и III сегменты печени донора. Это так называемая левая доля печени, только маленькая верхушка печени (смотри рисунок 1). При донорстве для взрослых, напротив, как правило, донору удаляют всю правую долю печени, это V-VIII сегменты. Вся левая доля печени остается у донора.
Рисунок 1: строение печени.
Сегодня за счет очень деликатной техники выделения органа и эффективного гемостаза, как правило, сохраняется настолько низкая кровопотеря даже при больших операциях на печени, что даже нет необходимости в гемотрансфузии. Там, где печень разрезается, может затем возникнуть скопление жидкости, состоящей из крови или плазмы, или желчи. Как правило, это не вызывает жалоб и впитывается самим организмом. В очень редких случаях может все-таки понадобиться удаление жидкости, как правило, пункционным методом. Очень редко после донорской операции из рассеченного и вновь сшитого желчного протока может возникнуть подтекание желчи. Это подтекание желчи может потом в большинстве случаев восстановлено путем введения стента, без необходимости в операции.
Как себя чувствует донор после операции донорства?
После операции донор, как правило, остается один день под наблюдением в отделении интенсивной терапии или отделении наблюдения, затем его переводят в обычное отделение, где он отдыхает примерно 7 – 10 дней после операции с постепенным восстановлением питания. После выписки из стационара донор примерно в течение 1-2 месяцев чувствует усталость, это происходит до тех пор, пока печень вновь не дорастет до прежних размеров (печеночная ткань имеет свойство регенерироваться, то есть восстанавливаться в размерах). Полная физическая нагрузка возможна, как правило, только по истечении этого времени.
Трансплантация печени
